Triagevragenlijst

1. Heb je nu Corona? Ja / Nee
2. Is één van je huisgenoten besmet met Corona? Ja / Nee
3. Heb je nu één van de onderstaande verschijnselen? Ja / Nee
4. hoesten, kuchen of niezen;
5. koorts (38⁰C of hoger);
6. kortademigheid.
7. Heeft één van je huisgenoten één van de bovengenoemde verschijnselen? Ja / Nee
8. Bent je in thuisisolatie? Ja / Nee
9. Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een beperking. Ja / Nee

Indien je een van deze vragen met ‘Ja’ hebt beantwoord neem dan telefonisch contact op. Voor nu kan ik je niet behandelen Wel kan ik je mogelijk wat oefeningen geven om de klacht te verminderen.

Indien je alles met ‘Nee’ hebt beantwoord ga dan door met de onderstaande vragen.

7. Heeft u een griepprik gehad? Ja / Nee
8. Heeft u nu één van deze verschijnselen? Ja / Nee
9. (neus)verkoudheid, of loopneus;
10. keelpijn;
11. onbekende hoofdpijn;
12. onbekende moeheid;
13. onbekende diarree of buikklachten.
14. Heb je afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen? Ja / Nee
15. Heb je een chronische hartaandoening? Ja / Nee
16. Heb je diabetes mellitus (suikerziekte) Ja / Nee

12 Heb je ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie? Ja / Nee        

13. Heb je een verminderde weerstand tegen infecties? Ja / Nee

Denk hierbij aan verminderde weerstand door medicatie

– voor auto-immuunziekten;     

– na orgaantransplantatie;          

– bij hematologische aandoeningen (bloedziekten);       

– bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane afweerstoornissen           

 waarvoor behandeling nodig is;

– bij  chemotherapie en/of  bestraling van kankerpatiënten;      

– een hiv-­‐infectie (in overleg met behandelaar).            

Indien je alle vragen met ‘Nee’ hebt beantwoord dan kan onze afspraak doorgaan of kun je contact opnemen om een afspraak te maken. Mocht je één van deze vragen met ‘Ja’ hebben beantwoord neem dan telefonisch contact op. In samenspraak kunnen we kijken of wel of geen behandeling kan plaatsvinden.

Met het retour sturen van deze vragenlijst geeft je aan deze na waarheid te hebben ingevuld en dat je akkoord gaat met de behandeling en de daarvoor geldende afspraken.